Ниже представлены формы согласия на обработку персональных данных:
Я, нижеподписавшийся____________________________________________
проживающий по адресу:___________________________________________
паспорт:_______________________________________________________
выдан_________________________________________________________
дата выдачи:____________________________________________________
В соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и в связи с обращением за медицинской помощью даю согласие МАУ «Стоматологическая поликлиника № 12» г. Екатеринбург 620050, г.Екатеринбург, ул.Техническая, д.28, на смешанную обработку персональных данных: сбор, анализ, обобщение, хранение, обезличивание, изменение, дополнение, уничтожение, использование и передачу данных в страховую медицинскую организацию, где застрахован я (мой ребенок), в вышестоящие надзорные органы (без использования общих сетей связи, в том числе Интернета).
Цель обработки персональных данных: учет оказанных медицинских услуг, выполнение договорных обязательств и проведение расчетов, в том числе при оказании бесплатной помощи в рамках ОМС и ДМС, работа с жалобами и обращениями.
В перечень персональных данных входят: ФИО, паспортные данные, адрес, дата рождения, сведения о наличии льгот, данные страхового медицинского полиса, № телефона, диагноз и данные о состоянии здоровья, информация о факте обращения за медицинской помощью.
Я, согласен с тем, что в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» обработка указанных персональных данных может быть поручена МАУ «Центр Мединком», находящемуся по адресу г. Екатеринбург, ул. Челюскинцев, 5О, в целях осуществления эксплуатации и поддержания в работоспособном состоянии медицинской автоматизированной системы, в которой в том числе будет осуществляться обработка моих персональных данных.
Срок действия моего согласия считать бессрочным.
Согласие может быть отозвано мной по письменному заявлению.
Дата
Подпись (законного представителя)_______/_______________(расшифровка)
Я, ____________________________________________________________
Законный представитель (кого):______________________________________
проживающий(ая) по адресу:________________________________________
Паспорт гражданина РФ № выдан_____________________________________
В соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и в связи с обращением за медицинской помощью даю согласие МАУ «Стоматологическая поликлиника № 12» г. Екатеринбург 620050, г.Екатеринбург, ул.Техническая, д.28,
на смешанную обработку персональных данных: сбор, анализ, обобщение, хранение, обезличивание, изменение, дополнение, уничтожение, использование и передачу данных в страховую медицинскую организацию, где застрахован я (мой ребенок), в вышестоящие надзорные органы (без использования общих сетей связи, в том числе Интернета).
Цель обработки персональных данных: учет оказанных медицинских услуг, выполнение договорных обязательств и проведение расчетов, в том числе при оказании бесплатной помощи в рамках ОМС и ДМС, работа с жалобами и обращениями.
В перечень персональных данных входят: ФИО, паспортные данные, адрес, дата рождения, сведения о наличии льгот, данные страхового медицинского полиса, № телефона, диагноз и данные о состоянии здоровья, информация о факте обращения за медицинской помощью.
Я, согласен с тем, что в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» обработка указанных персональных данных может быть поручена МАУ «Центр Мединком», находящемуся по адресу, г. Екатеринбург, ул. Челюскинцев, 5О, в целях осуществления эксплуатации и поддержания в работоспособном состоянии медицинской автоматизированной системы в которой в том числе будет осуществляться обработка моих персональных данных.
Срок действия моего согласия считать бессрочным.
Согласие может быть отозвано мной по письменному заявлению.
Дата
Подпись (законного представителя)________/______________(расшифровка)
По ссылкам вы можете скачать формы согласия на обработку персональных данных:
